Оформление заключений. Уролог и невролог
Команда «Метелица» подготовила для вас вторую часть инструкций #МСЭ_реально о прохождении МСЭ (комиссии по оформлению инвалидности). Первую часть можно прочитать здесь. Первопроходцем в оформлении инвалидности была наша подопечная и сотрудник «Метелицы» Лена Шерышова. Она же консультировала остальных ребят,когда пришла их очередь пройти комиссию. Сегодня она расскажет о том, как Юра Павлов проходил врачей для того, чтобы подать документы на МСЭ. Он проходил комиссию в 2022 году, и есть вероятность, что протокол за это время мог измениться или вскоре изменится. Однако надеемся, что базовые вещи, изложенные в наших гайдах, вам в любом случае помогут.
Итак, начинаем проходить врачей для МСЭ. Сегодня мы максимально подробно распишем, как должны быть оформлены заключения от уролога и невролога (инструкции развернутые, поэтому об остальных врачах мы расскажем в следующих выпусках). Мы посетили всех специалистов в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России (ЛРЦ). Этот центр проводит консультации на платной основе — мы воспользовались услугами этой клиники, чтобы наши лежачие подопечные за один день смогли пройти всех врачей из списка, поскольку на перевозках в районную поликлинику мы потратили бы гораздо большую сумму денег. Расскажем на примере Юры Павлова о том, как мы это организовали.
У Юры сочетанная травма после падения с высоты: перелом шеи, ноги, грудного отдела позвоночника. Одно из осложнений при таких травмах — это отсутствие самостоятельного мочеиспускания, из-за чего ему назначили самокатетеризацию, а потому — заключение уролога — обязательный пункт обследований. Также из-за перелома шеи в 22 году внесли в перечень МРТ головного мозга и психолога-психотерапевта.
Подготовка к оформлению документов
Сначала необходимо уточнить перечень необходимых обследований. Самый надежный способ – это позвонить в бюро МСЭ и попросить у них актуальный список, в поликлинике часто знают только базовые моменты и не всегда в курсе тонкостей по сочетанным травмам.
Вот перечень необходимого для Юры по порядку, все эти обследования мы проходили за один день, кроме анализа на бакпосев, который делают за пять дней:
1) Анализы: биохимия крови (расширенная), общий анализ крови, общий анализ мочи, бакпосев, анализ по Нечипоренко
2) УЗИ мочевого пузыря с остаточной мочой
3) УЗИ забрюшинного пространства
4) УЗИ почек
5) КТ шеи
6) КТ грудного отдела позвоночника
7) МРТ головного мозга
8) УЗДГ головы и шеи
9) ЭКГ
10) Флюорография
11) Рентген ноги (где был перелом)
12) Уролог
13) Уродинамика
14) Невролог
15) Офтальмолог
16) Ортопед
17) Хирург
18) Психолог-психотерапевт
19) Терапевт (должен быть последним в прохождении – это важно)
Для начала нужно было определиться, можно ли Юре делать такое исследование, как уродинамика. Мы заранее сдавали анализы и как только получали результаты, сразу отправляли их урологу, чтобы узнать можно ли сделать уродинамику. В итоге врач сказал, что делать такое исследование Юре нельзя.
Как только определились с этим вопросом, стали записываться на один день на все остальные исследования и к врачам.
Прохождение врачей и исследований
Мы с Юрой приехали в ЛРЦ рано утром и первым делом сдали анализы, чтобы днём забрать. Для комиссии МСЭ нужно сдавать описания исследований. Например, мы сделали МРТ, КТ, флюорографию и рентген, распечатанные снимки и диски с исследованиями мы оставляли себе, а описание просили сделать в трёх экземплярах. Все остальные исследования мы тоже просили сделать в трёх экземплярах – это понадобится в дальнейшем.
Примеры оформления заключений от уролога, невролога, травматолога-ортопеда, психолога-психотерапевта, офтальмолога, хирурга и терапевта мы прикрепим в файлах для наглядности, но здесь хотели бы уделить внимание некоторым пунктам, которые нужно проконтролировать в выписках специалистов. Последним – проходим терапевта.
Уролог
Что должно быть в выписке:
Оформление заключений
- Уролог.
Утром мы сделали все необходимые исследования и пришли к урологу. Поскольку у уролога уже были необходимые анализы для уродинамики, то он объяснил почему её делать нельзя. Доктор разговаривал с Юрой долго. Он спрашивал как он ходит в туалет, что при этом ощущает, и многое другое.
Что должно быть в выписке:
- Надпись “приём врача-уролога”,
- пациент: “ФИО и дата рождения” (пациента),
- возраст: “сколько лет”,
- Жалобы: может ли пациент сам инициировать акт мочеиспускания или нет; как пациент производит мочеиспускание; если это самокатетеризация, то сколько раз в сутки; как пациент ощущает что пора самокатетеризироваться, если не чувствует, то в заключении уролог так и пишет; объём самокатетеризации; есть ли у пациента непроизвольное мочеиспускание или нет, в каких моментах и какой объём при этом выходит, объём остаточной мочи непроизвольного мочеиспускания; в какое время суток происходит непроизвольное мочеиспускание; какие медикаментозные препараты принимает пациент,
- анамнез: подробное описание травмы, от какой даты (число, месяц, год),
- данные объективного обследования: тут пишется состояние (удовлетворительное или нет),
- телосложение,
- жировые отложения,
- кожные покровы,
- область мочевого пузыря,
- пальпация мочевого пузыря,
- кожа в паховых областях и промежности,
- грыжевые выпячивания,
- половой член: пальпация, головка, слизистая, выделения,
- описание мошонки,
- описание яичек: пальпация, размеры, консистенция,
- описание по результату посев мочи от (дата,месяц, год),
- описание по результату общего анализа мочи от (дата, месяц, год),
- описание по результатам УЗИ почек от (дата, месяц,год),
- описание по результатам УЗИ мочевого пузыря от (дата, месяц, год),
- Диагноз основной: (тут пишется код заболевания, его можно узнать в поликлинике) (Юры код заболевания Т91.1 Последствия перелома позвоночника),
- Сопутствующий диагноз: (тут уролог пишет коды заболеваний по урологии пациента),
- Учитывая данные осмотр рекомендовано: (тут уролог пишет все свои рекомендации, поскольку все наши ребята самоктетеризируются лубрицированными катетерами Coloplast, то тут есть тонкость: у этих катетеров есть отдельный код в ТСР ([21-01-20]) и чтобы вписали именно эти катетеры нужен весь список исследований, что описан выше) и уролог пишет в рекомендации “Рекомендуется использование лубрицированных катетеров для самокатетеризации, с зафиксированным гидрофильным (ПВП) покрытием, тип Нелатон, мужские. Размер Ch 12(тут указывается тот размер который нужен), количество 8 штук в сутки, 240 штук в месяц.
На основании приказов МТиСЗ РФ N°86 от 2018г; 106н, 107н от 2021г (пункт в ИПРА 21-01-20), - описание терапии (какие препараты принимает пациент),
- прочие рекомендации (они пишутся в начале или в конце): «Пациент оформляет МСЭ»,
- дата (выписки число, месяц, год),
- роспись и печать врача (у врачей есть собственные печати).
Для примера мы прикладываем выписку Юры, чтобы вы могли видеть как она выглядит.
Невролог
Утром мы сделали КТ шеи и МРТ головного мозга, которые нужны будут при осмотре неврологу.
Что должно быть в выписке:
- Надпись “приём врача-невролога”,
- пациент: “ФИО и дата рождения” (пациента),
- возраст: “сколько лет”,
- дата (число, месяц, год),
- жалобы: (тут описание жалоб пациента, движение в конечностях, нарушение чувствительности в конечностях, нарушение физиологических отправлений),
- описание травмы (как получился пациент травме, что было повреждено, дата травмы, подробное описание всех операций),
- описание КТ шеи (дата проведенного КТ и что на самом КТ, если стоит конструкция в шеи то тут тоже пишется, когда она была установлена),
- сопутствующие перенесенные заболевания: (у Юры были проблемы с бедром, тут эту проблему описали, если у вас какая-то другая была проблема, которую уже решили, то её и описывает доктор: операции когда и какие проводились, и что делали на операциях),
- описывает анемию (где анемия),
- неврологический статус: общее состояние, состояние кожных покровов, пролежней, дыхание, тоны сердца,
- физиологические отправления: описание стула, мочеиспускания (в нашем случае было стул с помощью свечей, мочеиспускание с помощью самокатетеризации),
- описание: сознания, памяти, внимания, критики к своему состоянию, менингеальные знаки.
- черепно-мозговая иннервация: I обонятельный нерв; II зрительный нерв; III, IV, VI — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы — зрачки D=S, глазные щели, D=S, диплопия; , движения глазных яблок. V тройничный нерв — чувствительность на лице по зонам Зельдера, точки выхода тройничного нерва, корнеальный рефле кс; VII — лицевой нерв — лицо. Преддверно-улитковый нерв — слух, ниста гма. IX, X — языкоглоточный, блуждающий нервы — дисфагии, дисфония, небная занавеска, uvula по средней линии, глоточный рефлекс. XI — добавочный — сила трапецевидной, кивател ьной мышц. XII — язык по средней линии,
- описание мышечной силы и тонуса в конечностях (по баллам): верхний парапарез со снижением силы проксимально, дистально, к кисти движения, в нижних конечностях (плегия),
- описание: чувствительности (подробно и почему, то есть доктор пишет: из-за какого позвонка позвоночника),
- координаторные знаки: пальценосовую, пяточно-коленную, пробу на дисдиадохокинез,
- в позе Ромберга (проверялся или нет),
- статическая, динамическая атаксия (отсутствует или присутствует),
- тазовые функции (контролирует или нет),
- высшие корковые функции (нарушены, не нарушены или грубо нарушены),
- вертебральный синдром: по ходу всего позвоночника (где более всего выражен),
- описание, как передвигается (в нашем случае было: самостоятельно не передвигается, требует постоянного ухода),
- код заболевания (у Юры Т91.1: последствия перелома позвоночника),
- описание травмы (когда была получена, какой был перелом, какие проводились операции за весь период),
- назначения (тут доктор пишет, свои назначения: медикаментозные или дополнительные исследования),
- описание терапии (какие препараты принимает пациент),
- прочие рекомендации: пациент оформляет МСЭ,
- ФИО доктора, врач-невролог, дата осмотра, роспись и печать доктора.
См. выписку:
В следующей главе мы расскажем о дальнейшем прохождении специалистов и подробно опишем формат заключения психолога-психотерапевта и травматолога-ортопеда. До встречи на следующей неделе!