Оформление заключений. Уролог и невролог

Команда «Метелица» подготовила для вас вторую часть инструкций #МСЭ_реально о прохождении МСЭ (комиссии по оформлению инвалидности). Первую часть можно прочитать здесь. Первопроходцем в оформлении инвалидности была наша подопечная и сотрудник «Метелицы» Лена Шерышова. Она же консультировала остальных ребят,когда пришла их очередь пройти комиссию. Сегодня она расскажет о том, как Юра Павлов проходил врачей для того, чтобы подать документы на МСЭ. Он проходил комиссию в 2022 году, и есть вероятность, что протокол за это время мог измениться или вскоре изменится. Однако надеемся, что базовые вещи, изложенные в наших гайдах, вам в любом случае помогут.

Итак, начинаем проходить врачей для МСЭ. Сегодня мы максимально подробно распишем, как должны быть оформлены заключения от уролога и невролога (инструкции развернутые, поэтому об остальных врачах мы расскажем в следующих выпусках). Мы посетили всех специалистов в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России (ЛРЦ). Этот центр проводит консультации на платной основе — мы воспользовались услугами этой клиники, чтобы наши лежачие подопечные за один день смогли пройти всех врачей из списка, поскольку на перевозках в районную поликлинику мы потратили бы гораздо большую сумму денег. Расскажем на примере Юры Павлова о том, как мы это организовали.

У Юры сочетанная травма после падения с высоты: перелом шеи, ноги, грудного отдела позвоночника. Одно из осложнений при таких травмах — это отсутствие самостоятельного мочеиспускания, из-за чего ему назначили самокатетеризацию, а потому — заключение уролога — обязательный пункт обследований. Также из-за перелома шеи в 22 году внесли в перечень МРТ головного мозга и психолога-психотерапевта.

Подготовка к оформлению документов

Сначала необходимо уточнить перечень необходимых обследований. Самый надежный способ – это позвонить в бюро МСЭ и попросить у них актуальный список, в поликлинике часто знают только базовые моменты и не всегда в курсе тонкостей по сочетанным травмам.

Вот перечень необходимого для Юры по порядку, все эти обследования мы проходили за один день, кроме анализа на бакпосев, который делают за пять дней:

1) Анализы: биохимия крови (расширенная), общий анализ крови, общий анализ мочи, бакпосев, анализ по Нечипоренко

2) УЗИ мочевого пузыря с остаточной мочой

3) УЗИ забрюшинного пространства

4) УЗИ почек

5) КТ шеи

6) КТ грудного отдела позвоночника

7) МРТ головного мозга

8) УЗДГ головы и шеи

9) ЭКГ

10) Флюорография

11) Рентген ноги (где был перелом)

12) Уролог

13) Уродинамика

14) Невролог

15) Офтальмолог

16) Ортопед

17) Хирург

18) Психолог-психотерапевт

19) Терапевт (должен быть последним в прохождении – это важно)

Для начала нужно было определиться, можно ли Юре делать такое исследование, как уродинамика. Мы заранее сдавали анализы и как только получали результаты, сразу отправляли их урологу, чтобы узнать можно ли сделать уродинамику. В итоге врач сказал, что делать такое исследование Юре нельзя.

Как только определились с этим вопросом, стали записываться на один день на все остальные исследования и к врачам.

Прохождение врачей и исследований

Мы с Юрой приехали в ЛРЦ рано утром и первым делом сдали анализы, чтобы днём забрать. Для комиссии МСЭ нужно сдавать описания исследований. Например, мы сделали МРТ, КТ, флюорографию и рентген, распечатанные снимки и диски с исследованиями мы оставляли себе, а описание просили сделать в трёх экземплярах. Все остальные исследования мы тоже просили сделать в трёх экземплярах – это понадобится в дальнейшем.

Примеры оформления заключений от уролога, невролога, травматолога-ортопеда, психолога-психотерапевта, офтальмолога, хирурга и терапевта мы прикрепим в файлах для наглядности, но здесь хотели бы уделить внимание некоторым пунктам, которые нужно проконтролировать в выписках специалистов. Последним – проходим терапевта.

Уролог

Что должно быть в выписке:

Оформление заключений

1. Уролог.

Утром мы сделали все необходимые исследования и пришли к урологу. Поскольку у уролога уже были необходимые анализы для уродинамики, то он объяснил почему её делать нельзя. Доктор разговаривал с Юрой долго. Он спрашивал как он ходит в туалет, что при этом ощущает, и многое другое.

Что должно быть в выписке:

1. Надпись “приём врача-уролога”,
2. пациент: “ФИО и дата рождения” (пациента),
3. возраст: “сколько лет”,
4. Жалобы: может ли пациент сам инициировать акт мочеиспускания или нет; как пациент производит мочеиспускание; если это самокатетеризация, то сколько раз в сутки; как пациент ощущает что пора самокатетеризироваться, если не чувствует, то в заключении уролог так и пишет; объём самокатетеризации; есть ли у пациента непроизвольное мочеиспускание или нет, в каких моментах и какой объём при этом выходит, объём остаточной мочи непроизвольного мочеиспускания; в какое время суток происходит непроизвольное мочеиспускание; какие медикаментозные препараты принимает пациент,
5. анамнез: подробное описание травмы, от какой даты (число, месяц, год),
6. данные объективного обследования: тут пишется состояние (удовлетворительное или нет),
7. телосложение,
8. жировые отложения,
9. кожные покровы,
10.  область мочевого пузыря,
11. пальпация мочевого пузыря,
12. кожа в паховых областях и промежности,
13. грыжевые выпячивания,
14.  половой член: пальпация, головка, слизистая, выделения,
15. описание мошонки,
16. описание яичек: пальпация, размеры, консистенция,
17. описание по результату посев мочи от (дата,месяц, год),
18. описание по результату общего анализа мочи от (дата, месяц, год),
19.  описание по результатам УЗИ почек от (дата, месяц,год),
20. описание по результатам УЗИ мочевого пузыря от (дата, месяц, год),
21. Диагноз основной: (тут пишется код заболевания, его можно узнать в поликлинике) (Юры код заболевания Т91.1 Последствия перелома позвоночника),
22. Сопутствующий диагноз: (тут уролог пишет коды заболеваний по урологии пациента),
23. Учитывая данные осмотр рекомендовано: (тут уролог пишет все свои рекомендации, поскольку все наши ребята самоктетеризируются лубрицированными катетерами Coloplast, то тут есть тонкость: у этих катетеров есть отдельный код в ТСР ([21-01-20]) и чтобы вписали именно эти катетеры нужен весь список исследований, что описан выше) и уролог пишет в рекомендации “Рекомендуется использование лубрицированных катетеров для самокатетеризации, с зафиксированным гидрофильным (ПВП) покрытием, тип Нелатон, мужские. Размер Ch 12(тут указывается тот размер который нужен), количество 8 штук в сутки, 240 штук в месяц.
    На основании приказов МТиСЗ РФ N°86 от 2018г; 106н, 107н от 2021г (пункт в ИПРА 21-01-20),
24. описание терапии (какие препараты принимает пациент),
25. прочие рекомендации (они пишутся в начале или в конце): «Пациент оформляет МСЭ»,
26. дата (выписки число, месяц, год),
27. роспись и печать врача (у врачей есть собственные  печати).

Для примера мы прикладываем выписку Юры, чтобы вы могли видеть как она выглядит.

Невролог

Утром мы сделали КТ шеи и МРТ головного мозга, которые нужны будут при осмотре неврологу.

Что должно быть в выписке:

1. Надпись “приём врача-невролога”,
2. пациент: “ФИО и дата рождения” (пациента),
3. возраст: “сколько лет”,
4.  дата  (число, месяц, год),
5. жалобы: (тут описание жалоб пациента, движение в конечностях, нарушение чувствительности в конечностях, нарушение физиологических отправлений),
6. описание травмы (как получился пациент травме, что было повреждено, дата травмы, подробное описание всех операций),
7. описание КТ шеи (дата проведенного КТ и что на самом КТ, если стоит конструкция в шеи то тут тоже пишется, когда она была установлена),
8. сопутствующие перенесенные заболевания: (у Юры были проблемы с бедром, тут эту проблему описали, если у вас какая-то другая была проблема, которую уже решили, то её и описывает доктор: операции когда и какие проводились, и что делали на операциях),
9. описывает анемию (где анемия),
10. неврологический статус: общее состояние, состояние кожных покровов, пролежней, дыхание, тоны сердца,
11. физиологические отправления: описание стула, мочеиспускания (в нашем случае  было стул с помощью свечей,  мочеиспускание с помощью самокатетеризации),
12. описание: сознания, памяти, внимания, критики к своему состоянию, менингеальные знаки.
13. черепно-мозговая иннервация: I обонятельный нерв; II зрительный нерв; III, IV, VI — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы — зрачки D=S, глазные щели, D=S, диплопия; , движения глазных яблок. V тройничный нерв — чувствительность на лице по зонам Зельдера, точки выхода тройничного  нерва, корнеальный рефле кс; VII — лицевой нерв — лицо. Преддверно-улитковый нерв — слух, ниста гма. IX, X — языкоглоточный, блуждающий нервы — дисфагии, дисфония, небная занавеска, uvula по средней линии, глоточный рефлекс. XI — добавочный — сила трапецевидной, кивател ьной мышц. XII — язык по средней линии,
14. описание мышечной силы и тонуса в конечностях (по баллам): верхний парапарез со снижением силы проксимально, дистально, к кисти движения, в нижних конечностях (плегия),
15. описание: чувствительности (подробно и почему, то есть доктор пишет: из-за какого позвонка позвоночника),
16. координаторные знаки: пальценосовую, пяточно-коленную, пробу на дисдиадохокинез,
17. в позе Ромберга (проверялся или нет),
18. статическая, динамическая атаксия (отсутствует или присутствует),
19. тазовые функции (контролирует или нет),
20. высшие корковые функции (нарушены, не нарушены или грубо нарушены),
21. вертебральный синдром: по ходу всего позвоночника (где более всего выражен),
22. описание, как передвигается (в нашем случае было: самостоятельно не передвигается, требует постоянного ухода),
23. код заболевания (у Юры Т91.1: последствия перелома позвоночника),
24. описание травмы (когда была получена, какой был перелом, какие проводились операции за весь период),
25. назначения (тут доктор пишет, свои назначения: медикаментозные или дополнительные исследования),
26. описание терапии (какие препараты принимает пациент),
27. прочие рекомендации: пациент оформляет МСЭ,
28. ФИО доктора,  врач-невролог, дата осмотра, роспись и печать доктора.

См. выписку:

В следующей главе мы расскажем о дальнейшем прохождении специалистов и подробно опишем формат заключения психолога-психотерапевта и травматолога-ортопеда. До встречи на следующей неделе!