Для того, чтобы понимать, как правильно лечить пролежни и что необходимо делать, чтобы не допустить их появление, давайте разберёмся, что такое пролежни и почему они возникают.

Пролежни – язвенно-некротические поражения кожных покровов, следовательно, относятся к ранам. Раны бывают острыми и хроническими. Острая рана возникает от приложения внешней силы. Хроническая рана – та, которая не заживает в течении 4 и более недель от начала возникновения.  Особенностью течения хронических ран является медленное заживление, наличие устойчивости микрофлоры к антибиотикам, развитие осложнений при активации бактериальной инфекции в виде местных гнойно-некротических осложнений и системного воспалительного ответа в виде развития сепсиса.

К группе хронических ран относят также:

— язвенные дефекты – внутренняя патология, возникающая из-за венозного застоя

— гипертензии

— пролежни

При этом необходимо отметить, что пролежни —  серьёзное заболевание у пациентов с ограниченной подвижностью с нарушением питания тканей, как под воздействием внешнего воздействия, так и в результате ослабления организма за счёт различных соматических состояний.

Как возникают пролежни?

Наиболее важными факторами образования пролежней являются длительное механическое давление (длительное нахождение в одном положении), трение (например, о бельё при неправильном перемещении пациента, о твердые поверхности при проведении реабилитационной терапии и т.д.) и влажность (неправильный уход за кожными покровами, недержание мочи и кала, длительное пребывание в увлажнённых памперсах, повышенная потливость). Также способствуют появлению пролежней недостаточная двигательная активность (застой кровообращения), недостаточность питания (недополучение макро- и микроэлементов), неправильное применение средств для ухода.

Итак, продолжительное длительное давление приводит к локальной гипоксии и ишемии тканей. Известный факт, что достаточно 2-х часов для образования пролежней. Также необходимо помнить, что локальная ишемия тканей может быть вызвана силами смещения — перемещение тканей относительно друг друга под неправильным углом – например, при съезжании пациента в положении полусидя, когда кожа, п/к и мышечная ткань слишком сильно смещаются относительно друг друга, что приводит к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз, а в совокупности с продолжающимся давлением приводит к развитию некротических изменений.  Само трение приводит к слущиванию рогового защитного слоя кожи, создавая условия для проникновения бактерий, а влажность (прение — памперсы, мокрые пеленки, моча, кал и т.д.) — благоприятная среда для развития бактериальной инфекции и повреждения защитного кожного покрова. В совокупности все перечисленные факторы и способствуют появлению пролежней.

Отличительной особенностью пролежней является то, что подлежащие мышечные волокна гораздо более чувствительны к ишемии, чем кожа, поэтому сначала патологические изменения происходят именно в этом слое, а затем распространяются по направлению к кожным покровам.

К сожалению, в нашей стране нет чёткой статистики учёта частоты встречаемости данного заболевания.  Некоторые авторы отмечают, что частота возникновения пролежней у пациентов старше 65 лет с ограничением подвижности составляет 59%, при этом летальность колеблется в широких пределах от 21 до 88 %.

Группа риска – тяжёлые больные, чья двигательная активность ограничена.

Пролежни могут быть:

Поверхностные – для них характерны изменения кожных покровов: побледнение, покраснение, которые не изменяются после прекращения сдавливания, при этом иногда синюшность кожных покровов сменяется образованием пузырьков с жидкостным содержимым — отслойка эпидермиса (Рис.1).

Глубокие – при которых изменения происходят в подлежащих тканях, а затем распространяются на кожные покровы, т.е. направление изменений распространяется изнутри кнаружи.  Глубокие пролежни часто остаются незамеченными (Рис.2).  

При кажущемся поверхностным поражении (нет признаков активного воспаления, скудное отделяемое, сухой струп) – на самом деле глубокий некроз подлежащих тканей (Рис.3).

Любой пролежень должен быть осмотрен специалистом. При лечении и уходе необходимо обращать внимание на следующие «тревожные» симптомы — при надавливании появление любого отделяемого, появление запаха, размягчение краёв струпа, увеличение размера пролежня, изменение окружающих кожных покровов. Вызов хирурга при появлении признаков усугубления течения данного заболевания необходим.

Пролежни могут быть:

Экзогенные

• Наружные (между кожей и костью – затылок, лопатки, крестец)(Рис.4).

• Внутренние (дренажи, катетеры и т.д.) (Рис.5)

Эндогенные

• Нейротрофические — повреждения спинного мозга, крупных нервных стволов и т.д., провоцирующие нейротрофические расстройства в тканях (Рис.6).

Смешанные

• Пациент из-за тяжелого соматического состояния не может изменять положение тела или конечности.

Клиника зависит от флоры и характера некроза

• Сухой некроз — отграничение участка некроза демаркационной линией, общее состояние не нарушено. Такой пролежень может существовать без изменений достаточно долго (Рис.7). 

Однако, при присоединении инфекции, сухой некроз переходит во влажный.

• Влажный некроз — размножение патогенной флоры с захватом окружающих тканей (гнойно-некротический процесс). Ухудшение общего состояния — общая интоксикация, сепсис с развитием флегмоны, абсцессов, остеомиелита и т.д. (Рис.8).

При классификации пролежней по степени тяжести учитывается глубина поражения (Рис.9).

Лечение  проводится в зависимости от стадийности

На первой и второй стадии хирургического лечения не требуется

I стадия – внимательное отношение персонала. Достаточно принять меры по устранению излишнего давления — изменение положения тела пациента за более короткий временной промежуток (ведение паспорта ухода медперсоналом), правильный туалет областей образования пролежней, обязательно использование противопролежневых матрасов с переменным давлением, физиотерапевтическое лечение (например, низкоинтенсивное лазерное излучение по бесконтактной методике матричным излучателем), активизация пациента.  Работа реабилитологов, контроль соматического состояния, хирургическое динамическое наблюдение. Наличие покраснения или сухого струпа не определяет стадию пролежня.

II стадия — добавляется хирургическое удаление пузырей и применение специальных повязок для быстрого восстановления эпидермиса (Рис.10, 11,12).

На этих стадиях также необходимо защитить раневую поверхность от инфекционных факторов, и обязательно лечение сопутствующих заболеваний, относящихся к факторам риска образования пролежней – сахарный диабет, окклюзивные заболевания артерий, варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса.

Если этого не делать, то жидкость постепенно уходит, а отслоенный участок эпидермиса превращается в сухой струп. Образуется пролежень под струпом – сухой некроз. При появлении неблагоприятных факторов – присоединение бактериальной инфекции, трение (проведение реабилитационных мероприятий), прение (повышенная влажность в области пролежня), клиническая картина может резко измениться (Рис.13,14).

III и IV стадии пролежневого язвенного дефекта требуют хирургического лечения.

Выбор метода лечения зависит от проявлений воспалительного процесса.

• Активный  воспалительный процесс. Рана условно острая. Хирургическое лечение.
• Вялотекущий воспалительный раневой процесс, как правило, связан с так называемой критической колонизацией, когда бактерии существуют в виде спор под биопленками – хроническая рана.

Необходимо помнить, что многие активные антисептики (Йодопирон, спиртовые растворы и т.д.) нельзя применять при лечении хронических раневых дефектов, так как одним из негативных свойств антисептиков, зачастую нивелирующим их роль в лечении хронических ран, является цитотоксический эффект в отношении всех основных групп клеток, участвующих в раневом процессе. Все основные антисептические растворы угнетают пролиферацию фибробластов.

Поэтому для хронических ран желательно применение следующих антисептиков (подбор индивидуально для каждого случая в зависимости от выраженности воспалительного процесса):

     Нежелательно также применение жирорастворимых мазей, так как их гидрофобная основа не позволяет поглощать содержимое раны (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, тетарциклиновая и другие мази).

Правила профилактики пролежней

• Своевременная оценка риска образования пролежня (шкалы).
• Уменьшение давления в зонах риска развития пролежней (матрасы, контроль за положением пациента, частотой и сменой положения). Обязательно следить, чтобы масса тела пациента равномерно распределялась на поверхности. При размещении на кресле – под ягодицы и под спину – противопролежневые подушки. Под стопы – противопролежневые прокладки (возможно использование поролона), при размещении на боку – между колен подушки.
• Улучшение кровоснабжения в зонах риска развития пролежней – физиопроцедуры, лечебный массаж.
• Предупреждение трения, сдвига тканей при перемещении пациента и создание правильного положения пациента («сползание» при положении сидя, лежа, при смене белья и т.д.). Возможна фиксация пациента в правильном положении.
• Наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней, гигиенический уход, поддержание чистоты кожи, её умеренной влажности, обеспечение нормальной температуры кожи. Применение одноразовых средств гигиены, применение гипоаллергенных средств для ухода за кожей.
• Правильный подбор технических средств реабилитации и ухода.
• Обеспечение пациента адекватным питанием и питьём.
• Обучение пациента, его близких приёмам ухода.
• Устранение сопутствующих проблем (кожный зуд, боль, бессонница, нормализация психологического статуса и т.д.).

Автор к.м.н ТАБУЙКА АННА ВАСИЛЬЕВНА