Подопечная Метелицы Лена Шерышова и врач-хирург Анна Васильевна Табуйка. Анна Васильевна спасла Ленины ноги, в то время как несколько хирургов допускали только радикальный вариант — ампутацию.

Наш методист Анна Васильевна Табуйка, врач-хирург и специалист по пролежням, рассказала, как формируется пролежень, что делать, если вы обнаружили его у себя или близких и каков порядок лечения пролежня в целом.

Проблема лечения и профилактики пролежневых ран является одной из актуальнейших на сегодняшний день. С одной стороны, достаточно много пациентов с данной патологией, с другой, все меньше специалистов, готовых заниматься данной проблемой.


Это связано с несколькими факторами:


Достаточно быстрое время образования пролежней при определенных условиях; быстрое распространение по окружающим тканям; трудное, длительное, довольно дорогое специальное лечение, которое включает в себя как лечебные, так и профилактические мероприятия; тяжелая сопутствующая патология, усугубляющаяся, в немалой степени, наличием пролежней. Немалую роль играет и бытующее утверждение, что в возникновении пролежней виноваты медики. Это не всегда верно. Но тот, кто лечит, тот и несет ответственность.


Мне хотелось бы подчеркнуть, что те врачи, которые занимаются лечением этой патологии, делают практически невозможное, особенно в условиях отделений ОМС.


Еще одна проблема, на мой взгляд, состоит в том, что многие медики не совсем понимают, что такое пролежни и как их лечить. Как правило, лечение идет по стандартам обработки ран.

Юра, подопечный «Метелицы»


Для того, чтобы все-таки разобраться, что такое пролежни, как их лечить и какие профилактические меры необходимы, давайте сначала отграничим данную патологию от других.


Итак, рана возникает от приложения внешней силы (нож, пуля и т.д.); язва образуется на фоне внутренней патологии – венозный застой, гипертензия и т.д., а пролежень – серьезное заболевание, возникающее у пациентов с ограниченной подвижностью и нарушением трофики мягких тканей, как под воздействием внешнего давления, так и в результате общего ослабления организма.


Отличительной особенностью является:

  • медленная репарация
  • развитие осложнений — активизация бактериальной инфекции (местные гнойно-некротические осложнения), системный воспалительный ответ и развитие сепсиса
  • смешанность стадий раневого процесса
Рома, подопечный «Метелицы»

Причины возникновения

  • Внешнее давление — пролежни могут появиться в результате любого сдавления извне (от часа и более).
  • Локальная ишемия тканей может быть вызвана силами смещения, что приводит к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз, а в совокупности с продолжающимся давлением приводит к развитию некротических изменений.
  • Трение приводит к слущиванию рогового защитного слоя кожи, создавая условия для проникновения бактерий.
  • Влажность (прение: памперсы, мокрые пеленки, моча, кал и т.д ) – благоприятная среда для развития бакинфекции и повреждения защитного кожного покрова.


Где возникают
Как правило, в точках давления, особенно на участках кожных выступов.


В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего локализуются в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.


По МКБ данная патология шифруется как «декубитальная язва».

Никита, подопечный «Метелицы»


Стадии
1 – устойчивая гиперемия кожи, которая не проходит после прекращения давления. Кожные покровы не нарушены.
2 – нарушение кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку (некроз)
3 – некроз мышечного слоя
4 – поражение всех мягких тканей и, часто, костных тканей.

Клиника зависит от микрофлоры и характера некроза

  • Сухой некроз – отграничение участка некроза демаркационной линией, общее состояние не нарушено.
  • Влажный некроз: размножение патогенной флоры с захватом окружающих тканей (гнойно-некротический процесс). Ухудшение общего состояния: общая интоксикация, сепсис с развитием флегмоны, абсцессов, остеомиелита и т.д.
Будущий пролежень. Также подопечная «Метелицы», 76 лет

Лечение и профилактика должны проводится на основании взглядов на патогенез пролежней.


Так, например, на первой и второй стадии очень важно внимательное отношение медперсонала. Достаточно принять меры по устранению излишнего давления: изменение положения тела пациента за более короткий временной промежуток (ведение паспорта ухода медперсоналом), правильный туалет областей образования пролежней, обязательно использование противопролежневых матрасов с переменным давлением, физиотерапевтическое лечение (например, низкоинтенсивное лазерное излучение по бесконтактной методике матричным излучателем), активизация пациента. Важна работа реабилитологов, контроль соматического состояния, хирургическое динамическое наблюдение. Наличие покраснения или сухого струпа не определяет стадию пролежня.


Вторая, третья и четвертая стадии требуют хирургического лечения на фоне коррекции соматического лечения и особого ухода.


Профилактика

  • Своевременная оценка риска образования пролежня.
  • Уменьшение давления в зонах риска развития пролежней (матрасы, контроль за положением пациента, частотой и сменой положения).
  • Улучшение кровоснабжения в зонах риска развития пролежней.
  • Предупреждение трения, сдвига тканей при перемещении пациента и создание правильного положения пациента («сползание» при положении сидя, лежа, при смене белья и т.д.).
  • Наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней, гигиенический уход, поддержание чистоты кожи, ее умеренной влажности, обеспечение нормальной температуры кожи.
  • Правильный подбор технических средств реабилитации и ухода.
  • Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем.
  • Обучение пациента, его близких приемам ухода.
  • Устранение сопутствующих проблем (кожный зуд, боль, бессонница, нормализация психологического статуса и т.д).
    Из всего вышесказанного, становится очевидно, что лечение пролежней должно быть комплексное, включающее в себя адекватный уход, реабилитацию, коррекцию соматического состояния, хирургическое наблюдение, соблюдение профилактических мероприятий. Эта категория пациентов требует повышенного и длительного внимания. На мой взгляд, это возможно в специализированных отделениях, которых у нас в стране нет. Кстати, не только у нас. В Европе, лишь в 2018 году данная патология была официально признана. При этом, центров лечения практически нет. Точно знаю, один есть в Германии, где ведут подобных пациентов до выздоровления, проводя им достаточно сложное и дорогое лечение.
Светлана Самара, президент Метелицы, на фоне дома, где живут те подопечные, кто не справился бы один, у себя дома

Где лечиться в России?

В отделениях гнойной хирургии у врачей-энтузиастов.

В обычных хирургических гнойных отделениях, где при значительной нагрузке на хирургов и медсестер, лечение такой патологии по всем правилам очень проблематично. Например, обращается пациент с пролежнями, как правило, уже глубокими из-за отсутствия специфического лечения и длительных поисков лечащего врача. Вопрос: есть ли возможность и время в условиях скоропомощного стационара заниматься организацией не только лечения, но и адекватного ухода за данной категорией пациентов (как правило, маломобильных)? Ведь если врач берется за лечение, то он обязан организовать все условия для скорейшего выздоровления пациента. Так есть ли у врача возможность? Иногда, такой возможности нет. И все же отдельные энтузиасты работают. Всегда говорила, что врачи, которые занимаются этой патологией, достойны самых высоких похвал. Хотя на деле это далеко не так…

Хулио, подопечный «Метелицы»

Еще раз подчеркиваю, что лечение пролежней достаточно длительное, часто дорогостоящее, требующее адекватного постоянного ухода и т.д. При этом такая нозология не выделена в отдельный блок, а идет под шифром язв, поэтому и финансирование соответствует лечению язвенных дефектов, а не пролежней.

Вывод: лечение пациентов с пролежнями должно осуществляться в специализированных отделениях, где все должно быть организованно с учетом маломобильности пациентов. В отделении должны работать специалисты разных областей совместно с хирургами и реабилитологами. Вместо поиска виновников возникновения этой патологии, нужно уделить время организации учебных курсов правильного ухода за маломобильными пациентами с целью профилактики пролежней.